ביטוח לאומי - נפגעי עבודה

תאונת עבודה:

 

טיפול רפואי:

במקרה בו אדם נפגע בעבודה, הרי שהינו זכאי לטיפול רפואי . לשם קבלת טיפול עליו לא יצטרך לשלם מכיסו ועל מנת שקופת חולים תמציא לו את כל המסמכים הרפואיים בנוסח שיאפשר לו לקבל פיצוי לאחר מכן מהביטוח הלאומי, עליו להמציא למוסד הרפואי טופס בל/250 (לשכיר- חתום על ידי מעבידו)  או בל/283 (לעצמאי החותם בעצמו) המאשר כי נפגע בעבודה שאז יתן לו המוסד הרפואי את הטיפול הרפואי ויפנה לביטוח הלאומי לשם קבלת עלויותיו.

​

דמי פגיעה – תשלום פיצוי בגין ימי העדרות מהעבודה

 

במקרה בו נפגע אדם בעבודה הוא זכאי לדמי פגיעה. דמי הפגיעה היומיים הינם 75% מהשכר המדווח ברוטו של הנפגע בשלושת החודשים שקדמו לתאונה חלקי 90 והם ישולמו עבור ימי ההעדרות שנקבעו לו על ידי רופאיו המטפלים ועד 90 יום לאחריה. תעודות המחלה הניתנות במקרה זה על ידי הרופאים נקראות "תעודות אי כושר לנפגע בעבודה" אשר רק כנגד הצגתם במקור לאחר מכן בפני הביטוח הלאומי יתקבלו דמי הפגיעה. לשם קבלת המסמכים בנוסח זה מהרופא יש להציג אף לו את טופס בל/250 או בל/283 (אם לא קבלת עדיין את הטופס בידך לקבל תעודות מחלה ולהמירן לאחר מכן לתעודות רפואיות לנפגע בעבודה).

לשם קבלת דמי הפגיעה על הנפגע להגיש תביעה להכרה ולתשלום דמי פגיעה תוך 12 חודשים ממועד הפגיעה.

 

ככל שהתביעה תאושר כתביעה בעבודה על ידי פקיד התביעות בביטוח הלאומי, ישולמו דמי הפגיעה עבור תקופת העדרות של מקסימום 90 יום לאחר הפגיעה וככל שנקבעו ימי אי כושר כאמור על ידי רופאים מקצועיים בניקוי מספר ימים כהשתתפות עצמית.

​

אופן קביעת נכותו של הנפגע:

לאחר תום 90 ימי אי הכושר וכתנאי להמשך תשלום מהביטוח הלאומי, על הנפגע להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות עקב פגיעתו

כדאי מאוד להגיש את התביעה לקביעת דרגת נכות תוך 12 חודשים ממועד הפגיעה בכדי למנוע פגיעה בזכות הנפגע לקבל דמי פגיעה.

 

לאחר הגשת התביעה יבדק הנפגע על ידי ועדה רפואית לנפגע בעבודה בה ישבו רופאים מקצועיים בתחומי פגיעתו אשר יקבעו את זכאותו לקבלת גמלאות זמניות ו/או קבועות בגין פגיעתו.

 

על קביעת הועדה הרפואית ניתן לערער בפני ועדה רפואית לעררים.

 

הועדות הרפואיות (מדרג ראשון או לעררים) תקבענה לנפגע נכויות זמניות ו/או קבועות עקב פגיעתו.

בדרך כלל תקבע לאדם נכויות זמניות לתקופה מסויימת ורק לאחר מכן נכות קבועה, מתוך תקווה של הרופאים שלאחר קבלת טיפול רפואי במהלך תקופת הנכות הזמנית, ישתפר מצב הנפגע ורק אז יהפוך לקבוע.

הנכויות תקבענה על פי תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז – 1956 בה נקוב כל אחוז ואחוז נכות בגין כל פגיעה בגוף ובדרגות הפגיעה השונות והקצבאות באותה עת תהיינה כפולה של אחוזי הנכות שנקבעו מקצבה של 100% (אשר נקבעת בהתאם לשכרו  של הנפגע קודם לתאונה כפי שנקבעו גם דמי הפגיעה).

 

בזמן קביעת הנכות הזמנית, בידי הנפגע לפנות לועדה בתביעה לקבלת קצבת נכה נזקק בהתאם לתקנה 18א לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956, ככל שאין לו הכנסה מעבודה עקב פגיעתו בתקופת הנכות הזמנית ויוכל לקבל קצבה בשיעור 100% לאותה תקופה (קצבה אשר נקבעת בהתחשב בשכרו המדווח קודם לכן כפי שנעשה בקביעת דמי הפגיעה כמפורט לעיל). קצבה זו ניתן להאריך מדי 4 חודשים ככל שאין בידי הנפגע לשוב בשלב הנכות הזמנית לעבודתו.

 

בעת קביעת הנכות הקבועה, בידי הנפגע לתבוע את הגדלת הנכות עד פי 1.5 בהתאם לתקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז – 1956 וזאת ככל שפגיעתו תפקודית והוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעיסוקו והנכות הביאה לירידה ניכרת ולא לזמן מוגבל בהכנסותיו.

 

מומלץ להיות מיוצג בועדות הרפואיות על ידי עו"ד העוסק בתחום, כעו"ד אלדור-חורב, שכן בידי עוה"ד יהיה לקבל בצורה מושכלת את ההחלטות בנדון כגון:

האם כלל להפנות את הנפגע לבדיקת הועדה או לא (לעיתים קביעת הועדה מונעת מהנפגע לקבל זכויות שאולי יכול היה לקבל ממקורות אחרים כגון חברות ביטוח, משרד הביטחון וכ"ו), לעיתים הממצאים מהבדיקות בכלל לא מקנים נכות ולא שווה להוציא כספים זמן ועצבים בבדיקה בפני הועדות, לעיתים כדאי להביא לועדות מסמכים רפואיים נוספים ממומחים שמקובלים על ידי הועדות (ולא לכאלו שלא..), עו"ד יכול להבהיר ללקוח להדגיש את התלונות הנכונות לועדה (לעיתים לאחר התייעצות עם רופאים), עוה"ד יכול להמציא את המסמכים הנכונים לועדה (ולעיתים אף לעבור בדיקות נוספות קודם לכן שכן עו"ד העוסק בתחום הופך ל"חצי רופא" המכיר את הבדיקות המראות את הנזק הנטען), להפנות את הנפגע לקבלת חוות דעת שתוצג בפני הועדה ואשר תינתן על ידי הרופאים הנכונים,עוה"ד יכול לפנות לפסילת רופאים  בועדה במקרים מסויימים הגורמים לניגוד אינטרסים, במקרים של אנשים עם נכות נפשית/נוירולוגית יוכל עוה"ד לדבר לעיתים גם במקום הלקוח, עוה"ד יכול להפנות את הרופאים בועדה לאסכולות רפואיות התומכות בטענת הנפגע, להפנות לחוות דעת/מסמכים ספציפיים והסבר רפואי, לפנות בתביעה לפי תקנה 15 או תקנה 18א כאמור לעיל ועוד.

 

זכאותו של הנפגע למענק נכות מעבודה או לקצבאות נכות עקב נכות קבועה מעבודה תקבע לפי אחוזי הנכות שנקבעו לו על ידי הועדות:

 

בגין נכות קבועה 9% נכות ועד 19% נכות  יקבל הנפגע מענק חד פעמי (שוויו היום 43 קצבאות).

 

בגין נכות קבועה של 20% נכות ומעלה יקבל הנפגע קצבאות עד לסוף ימיו (בגיל 67 יבדקו אם הקצבה עולה על גובה קצבת זקנה ואז יקבל את הקצבה הגבוהה מהשתיים). זאת, אף אם ישוב לעבודה וללא קשר לכך.

​

 

ערעור לבית הדין לעבודה:

 

ככל שפקיד התביעות יקבע שאין להכיר בתאונה כתאונת עבודה, שאז לא יהיה זכאי הנפגע לזכויות לעיל, יוכל הנפגע להגיש תביעה לבית הדין לעבודה תוך 12 חודשים ממועד התביעה ולנהל משפט בנדון. ככל שבית הדין יכיר לאחר מכן בתאונה כתאונת עבודה יהיה זכאי הנפגע לאחר ההכרה להבדק על ידי ועדה רפואית לקביעת נכויות עקב פגיעתו ולקבל את מלוא הזכויות הנוגעות מכך. 

 

על החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתן להגיש ערעור לבית הדין לעבודה תוך 60 ימים בשאלה משפטית בלבד (העדר נימוק, העדר זכות טיעון בועדה, חוסר התייחסות לחוות דעת או למסמך, טעות בסעיף הליקוי שצוטט וכיוצ"ב) . ככל שהערעור יתקבל יוחזר התיק בד"כ לאותה ועדה באותו הרכב על מנת שתבהיר את החלטה (לעיתים נדירות ניתן יהיה להחזיר התיק לועדה בהרכב שונה).

בית הדין לעבודה במקרה זה לא מתערב במחלוקות רפואיות וברור אפוא, כי ככל שבפני הועדה הרפואית לעררים לא נטענו טענות כיאות, לא ניתן יהיה אף לערער לבית הדין בכדי שיחזיר הערעור להבהרה לועדה.

 

 

בגין מחלות מקצוע ומיקרוטראומה על הנפגע להגיש תביעה להכרה במחלות אלו גם כן. ככל שיוכר ייבדק הנפגע על ידי ועדה רפואית בהתאם לפרוצדורה לעיל בכדי לברר את אחוזי נכותו בהתאם לפגיעה בגופו ובהתאם לתקנות. ככל שלא יוכר יוכל לפנות אף בעניין זה בתביעה להכרה לבית הדין לעבודה.

 

ברור כי אף תביעות כאלו לבית הדין לעבודה בו מנוהלים בפועל משפטים, מומלץ בחום להגיש באמצעות עו"ד העוסק בתחום כעו"ד אלדור-חורב ולהיות מיוצג בהליכים שם על ידי עו"ד גם כן !